대한구강악안면임플란트학회(KAOMI)와 치과주간지 <덴탈아리랑>은 개원가 임상에 실질적인 도움을 주고자 임상 시리즈 ‘임플란트 연금술’을 총 12회에 걸쳐 연재한다. KAOMI가 제시하는 근거 기반의 임플란트•치주•보철 원칙을 바탕으로, 진료실에서 바로 참고할 수 있는 명료한 임상 인사이트를 전달하고자 한다. 개원가 임플란트 임상의 기준을 한층 더 단단히 세우는 여정에 독자 여러분의 관심을 환기시키기위해 <덴포라인>지면에도 게재한다. 

하악 구치부, 특히 심하게 흡수된 경우에는 여전히 임플란트 식립이 쉽지 않은 영역으로 남아 있다. 하치조신경과의 근접성으로 인해 잔존 골 높이가 3~4 mm 이하로 심하게 흡수된 하악 구치부에서는 적용 가능한 술식이 극히 제한되며, 현실적으로 선택 가능한 방법은 수직적인 GBR이나  온레이(onlay) 형태의 블록 골 이식 이다.

절개 디자인 - 연조직 관리가 성공의 출발점이다
온레이 블록 골 이식에서 가장 중요한 첫 단계는 절개 디자인이다. 이 술식은 최소 4mm 이상의 수직적 증대를 목표로 하므로, 수술 후 연조직 봉합에 상당한 긴장이 발생한다. 
연조직이 열개되어 블록 골이 노출되면, 이식골은 흡수되거나 탈락하게 되며 사실상 실패로 이어진다.

 

이식된 블록골이 골막 하방에 위치하는 것이 중요하다.이를 위해 치은이 비교적 두꺼운 경우가 아니라면 치조정 절개가 아닌,협측 치은-점막 경계의 5mm 하방에 점막절개 후 골막하로 치조정 접근이 필요하다.  부피가 큰 골이식의 경우 이완절개는 변연부에서 최소 1.5cm 떨어진 부위에 시행하여 골막 봉합이 쉽도록 한다.

▲ 그림 1. 절개 디자인

 

블록 골의 채취와 디자인 – 간극을 최소화하라
블록 골 이식의 초기 성공은 수혜부로부터 이식골 내부로 혈관이 빠르게 자라 들어오는 데 달려 있다. 이를 위해서는 이식골은 가능한 한 수혜부의 형태와 크기에 정확히 맞도록 디자인해서, 간극을 최소화하는 것이 무엇보다 중요하다. 
최근에는 3D 모델을 이용한 사전 모의 수술도 가능하지만, 수술 중 본왁스(bone wax)와 같은 몰딩 가능한 재료를 이용해 필요한 골의 크기를 직접 디자인하는 방법도 매우 실용적이다.
하악 구치부 온레이 골 이식의 경우, 공여부로는 하악지를,하악 전치부 수직적 골 증대를 위해서는 공여부로 하악골 정중이부에서 골을 채취하는 것이 가장 추천된다. 
공여부와 수혜부가 인접해 있어 수술 동선이 단순하며, 한 번의 절개로 동시에 접근할 수 있다는 장점이 있다. 

수혜부 준비 – 천공은 반드시 필요한가?
수혜부의 상태는 발치 후 경과 시간에 따라 달라진다. 치유 기간이 충분히 지난 경우, 치조정에는 단단한 피질골이 형성되어 있으며, 날카로운 치조정이 존재할 경우에는 블록 골이 밀착되기 어렵다. 
이때는 버를 이용해 일부 치조정을 완만하게 다듬는 것이 바람직하다.나사를 위한 드릴빗(drill bit)만 사용할 경우 나사보다 직경이 작아이식골이 부서지는 경우가 있어, 2mm round bur를 이용하여 미리 구멍을 뚫고 하는 것이 추천된다.
일부에서는 골수 내 출혈을 유도하기 위해 수혜부 피질골 천공을 권장하기도 하지만, 이는 반드시 필요한 과정은 아니다.  오히려 과도한 출혈은 연조직의 일차 봉합을 어렵게 하고, 수술 후 혈종 형성으로 이어질 수 있다. 

실제로 피질골 천공이 골 치유에 유의미한 이점을 제공하지 않는다는 보고도 있으며, 골막 보존이 훨씬 중요하다는 점이 강조되고 있다. 
따라서 저자는 수혜부 천공 없이도 안정적인 골 치유가 가능하다고 판단한다.

▲ 그림 2. 공여부와 수여부 준비,천공은 시행하지 않음

 

▲ 그림 3. 이식골에 2mm round bur를 이용하여 미리 구멍을 뚫어놓은 모습

 

고정과 마무리 – 움직임은 실패로 이어진다
블록 골은 나사를 이용해 단단히 고정해야 하며, 미세한 움직임조차 허용되어서는 안 된다. 고정 후에는 반드시 손으로 직접 움직임이 없는지 확인해야 하며, 조금이라도 불안정하다면 재고정이 필요하다.고정이 완료된 후에는 블록 골의 날카로운 변연을 반드시 다듬어야 한다. 
이식골과 수혜부 사이에 간극이 존재하는 경우에는 자가골 또는 골대체재와 흡수성 차폐막을 이용한 추가적인 GBR을 병행하는 것이 도움이 된다.

▲ 그림 4. 날카로운 변연을 다듬고,간극에는 GBR을 시행한 모습

 

봉합과 치유 – 긴장 없는 봉합이 중요하다
연조직 봉합은 반드시 층별로 시행하며, 골막과 근육층을 먼저 봉합해 완전히 긴장이 제거된 상태에서 점막 봉합을 시행해야 한다.  

 

점막의 봉합은 양측단이 외번(eversion)되게 하여야 한다.봉합 전 출혈 조절은 필수적이며, 이는 수술 후 혈종과 창상 열개를 예방하는 데 결정적인 역할을 한다. 온레이 블록 골 이식 후 즉시 임플란트를 식립하는 보고도 있으나, 골 흡수를 예측하기 어렵고 임플란트 위치 조절에 불리할 수 있다. 
따라서 최소 4개월 이상의 치유 기간을 가진 뒤 지연 식립을 시행하는 것이 보다 안전하다. 
임플란트 식립 시에는 고정 나사를 제거하기 전에 드릴링을 먼저 시행하여, 진동으로 인한 이식골의 불안정을 최소화하는 것이 바람직하다.

▲ 그림 5. 골막과 근육을 봉합하여 점막 봉합전에 긴장이 없는 것을 확인함

 

(a) 온레이 블록본 수술전 치조골 상태

(b) 온레이 블록본 수술후 치조골 상태

 

(c) 수술 후 12년 경과 사진

 

 

 

▲ 그림 6. 좌측 하악 구치부의 블록골 이식 후 임플란트 식립 

 

글을 마치며
온레이 블록 골 이식은 각 단계의 세밀한 술기와 기본 원칙 준수가 예후를 좌우하는 술식이다. 수술 원칙을 정확히 따른다면, 임플란트 식립을 위한 예지성 있는 골 높이 확보가 가능하며 장기간 관찰 결과 골의 흡수가 거의 없이 유지된다.

 

 

출처: 덴포라인(https://www.denfoline.co.kr/)