대한구강악안면임플란트학회+덴탈아리랑 공동 기획
〈임플란트 연금술〉 시리즈 4
대한구강악안면임플란트학회 정보통신이사 송영우 

대한구강악안면임플란트학회(KAOMI)와 덴탈아리랑은 개원가 임상에 실질적인 도움을 드리고자 임상 시리즈 ‘임플란트 연금술’을 총 12회에 걸쳐 연재합니다. KAOMI가 제시하는 근거 기반의 임플란트·치주·보철 원칙을 바탕으로, 진료실에서 바로 참고할 수 있는 명료한 임상 인사이트를 전달하고자 합니다. 개원가 임플란트 임상의 기준을 한층 더 단단히 세우는 여정에 독자 여러분의 관심을 부탁드립니다. <편집자 주>

 

임플란트를 위한 연조직 대체재 이식  


임플란트 주위 연조직 증강 - 자가 연조직 채득이 부담스럽다면?

앞서 게재된 3편에서는 임플란트 주위에 자가 연조직을 이식하여 임플란트 주위 연조직 상태를 개선하는 방법에 대해 살펴보았다. 임플란트 주위 경조직을 덮는 연조직은, 단순히 심미적 측면 뿐 아니라, 하방 경조직의 건강을 유지시키는 역할도 한다. 더불어 임플란트 주위염을 겪은 부위의 질환 악화를 예방하기도 한다.

자가 연조직 이식이 현재 임플란트 주위 연조직 환경 개선을 위한 gold standard인 것은 부정할 수 없지만, 환자의 구개부에서 상피층을 포함한 free gingiva 또는 상피층을 포함하지 않은 connective tissue를 채득하는 것이 임상가와 환자 모두에게 부담이 될 수 있다. 술자에게는 수여부 외에 공여부도 수술해야 한다는 점, 공여부 조직 채득 후 출혈에 대한 우려, 대구개동맥을 훼손하지 않을까에 대한 염려 등이 있을 수 있고, 환자는 수술 부위가 두 군데가 됨으로 인한 불편함의 증가, 긴 수술 시간 등이 가뜩이나 가슴 뛰는 치과 치료를 더 두렵게 할 수 있다. 그렇다고 연조직 처치를 해야 하는 상황인데도 그냥 지나칠 수 없는 노릇이라면, 이러한 걱정을 최소화하기 위해 지금도 활발히 연구 개발되고 있는 다양한 연조직 대체재들을 활용해보는 것도 좋은 대안이 될 수 있다.

△ 그림 1. 이종 콜라겐 연조직 대체재 이식을 동반한 근단 변위 판막술을 통해 협측 구강 전정 깊이 및 협측 각화 점막 폭의 증대 증례. (a) 일차 수술 당시 골유도재생술을 동반 후 이차 수술을 앞두고 얕아진 협측 구강 전정 상태. (b) 협측 부분층 판막에 최소 1-2mm의 각화점막이 포함되도록 하여 판막을 형성 후, 수여부에 골막 천공을 시킨 위치에 맞춰 골막 봉합을 시행한 뒤, 치유지대주를 연결한 모습. (c) 이종 콜라겐 연조직 대체재의 모습. (d) 수여부 형태에 맞춰 연조직 대체재를 재단 후 골막 봉합으로 수여부에 고정한 모습. (e) 술 후 1주일 뒤 소독을 위해 내원 당시 치유 양상. (f) 술 후 2주일 뒤 봉합사 제거를 위해 내원 당시 치유 양상. (g) 보철물의 협측으로 충분한 깊이의 구강 전정과 비유동성 각화 점막이 형성된 모습.

이종 콜라겐 연조직 대체재 - 더 편안한 선택

주로 돼지 유래 type 1 콜라겐을 소재로 만들어지는 이종 콜라겐 연조직 대체재는 빠른 수여 부위에서의 상피화를 촉진하고 섬유아세포의 침윤을 증진시키는 효능을 가진다고 알려져 있다. 콜라겐을 어떻게 배열하고 압축했느냐에 따라 물성과 분해속도가 달라지고, 이러한 차이는 각각의 제품이 non-submerged healing에 적합한 free gingival graft (FGG)의 대안인지, submerged healing에 적합한 connective tissue graft (CTG)의 대안인지를 결정한다. 분해속도가 빠른 제품들은 흡수가 빠른 만큼 빠른 상피화를 유도한다는 점을 장점으로 가져 FGG의 대안으로 이용된다. 반면에, 분해속도가 상대적으로 느린 제품들은 혈액에 적셔진 이후에도 제품 본연의 부피를 유지하거나 오히려 일시적으로 부피가 늘어나는 성질을 가지고 있어, 임플란트 주위 연조직의 두께 증강을 위한 CTG의 대안으로 선택된다(그림 2).

△ 그림 2. 임플란트 주위염에 이환된 부위에 염증 치료 후 이종 콜라겐 연조직 대체재를 이식하여 임플란트 주위 연조직 환경을 개선한 증례. (a) #21i 임플란트에 임플란트 주위염으로 인해 순측 점막 발적과 더불어 순측 중앙부에 누공이 관찰되는 모습. (b) 전층 판막 거상 후 관찰되는 임플란트 주위 병적 골흡수. (c) 골흡수 부위에 연조직 대체재를 적용한 모습. (d) 전층 판막을 제 위치로 봉합한 모습. (e) 술 후 2개월 후 모습. (f) 술 후 6개월 후 건강한 각화 점막에 의해 피개된 상태로 유지 중인 #21i 임플란트의 모습.

 

이종 콜라겐 연조직 대체재 - 체내에서 그냥 녹아서 사라지는 것은 아니다

콜라겐의 특성 상 당연히 체내에 이식된 후에 서서히 분해되는데, 그렇다면 제 역할을 다 못하는 것이 아닌가 하는 의문이 들 수 있다. 이에 대한 답을 얻으려면 체내에서 어떤 모습으로 분해가 되는지를 살펴볼 필요가 있고, 이는 전임상 동물실험들을 통해 보고되어 왔다. 성견의 연조직에 이식된 이종 콜라겐 연조직 대체재의 치유 양상을 조직학적으로 보여준 바에 따르면, 이식된 연조직 대체재는 수여부에 생착된 후 주변의 pristine connective tissue와 혼화됨과 동시에 주위 조직과는 확실히 구별되는 모습으로 그 부피를 유지하는 양상을, 성견에서 이식 후 12주 (사람에서는 이식 후 약 24주에 해당)까지 보여주었다. 연조직의 두께 역시 자가 조직과 유사한 수준으로 증강시킬 수 있음이 성견 실험에서 보고되었다. 동물실험으로는 장기적 결과를 확인하기가 어렵다는 점이 한계점이지만, 이종 콜라겐 연조직 대체재가 단순히 녹아서 사라져버리는 것이 아님을 보여준 중요한 근거라고 볼 수 있다.

장기적 효능은 임상 연구를 통해서 확인할 수 있는데, 연조직 대체재의 이식을 통해 증강시킨 임플란트 주위 연조직의 두께와 높이가, 자가 연조직 이식과 유사한 정도로 유지됨이 확인되었고, 환자가 느끼는 심미적인 만족도 역시 동등하였다. 또한 이식 부위와 주변 조직과의 조화 측면에서는 오히려 더 나은 결과를 보여줄 수 있다는 보고도 있었다. 단, 이식 전 상태 대비 이식 후 연조직 두께와 각화 점막 폭을 극적으로 늘리는 목적이라면 자가 연조직 이식이 더 나을 수도 있다는 의견도 제시되었다.


아무리 수술이 단순해져도 지켜야 하는 원칙은 똑같다

자가 연조직 이식술 시 수여부를 적절히 형성하고 공여부로부터 떼어낸 이식편을 수여부에 단단히 고정하는 것이 치료의 성패를 좌우한다. 이러한 원칙들은 이종 콜라겐 연조직 대체재를 사용한다 하더라도 여전히 지켜져야 한다. FGG 대신 연조직 대체재를 사용하여 임플란트 주위 비유동성 각화 점막 폭을 증강시킴과 동시에 구강 전정의 깊이를 확보하고자 한다면, 수여부 형성 시 elastic fiber 층이 최대한 부분층 판막에 포함되도록 하여 수여부 표면에는 최대한 비유동성의 골막층만 남기는 것이 중요하고, 가능하다면 부분층 판막에 최소한 1-2mm의 각화점막을 포함되도록 하는 것이 치유에 유리하다. 또한 수여부에서 부분층 판막을 골막 봉합으로 고정할 위치에는 골막 천공 (periosteal fenestration)을 시켜 scar tissue band 생성을 유도함으로써, 근단 변위시킨 점막이 차후에 치관 방향으로 rebounding되는 현상을 예방하는 것이 예지성 있는 결과를 얻는 데에 도움을 주는데, 이는 전임상 동물실험과 후향적 임상연구를 통해 효과가 입증된 바 있다(그림 3). 그리고 연조직 대체재를 수여부에 적용할 때에는 치유 기간 중 움직이지 않도록 봉합 등의 방법으로 적절히 고정하는 것이 중요하다.

△ 그림 3. 골막 천공 (periosteal fenestration). (a) 이차 수술을 앞두고 얕아진 협측 구강 전정 상태 (노란색 화살표: 치관 측으로 올라간 mucogingival junction). (b) 각화 점막을 협측 부분층 판막을 거상한 후 수여부 상 판막을 고정할 위치에 15번 surgical blade의 예리한 날로 하방 경조직을 느껴가며 골막을 끊어내듯 절개를 그어 (흰색 화살표) 골막 천공을 시행한 모습. (c) 치유지대주를 체결 후 골막 천공을 시행한 위치에 협측 부분층 판막을 골막 봉합으로 고정한 모습. (d) 골막 천공 부위가 향후 scar tissue로 치유됨으로써 mucogingival junction이 근단 방향으로 변위된 상태 (녹색 화살표)로 유지되며, 보철물의 협측으로 충분한 깊이의 구강 전정과 비유동성 각화 점막이 형성된 모습.

글을 마치며

임플란트 주위 연조직의 질적 및 양적 증강이 필요할 때 자가 연조직 이식이 가장 효과적이라는 것은 필자도 인정하는 바이다. 그러나 임플란트 주위 연조직 문제를 가진 환자들을 마주하였을 때 어떤 이유에서든 자가 연조직을 떼어 처치를 해주기 어려운 상황이라면, 이종 콜라겐 대체재는 훌륭한 대안이 될 수 있다. 자가 연조직과 연조직 대체재 중 무엇을 이용하든 가장 중요한 것은 임플란트 주위 연조직 상태를 최적화하고 필요 시 개선하는 것이다.

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출처 : 덴탈아리랑(https://www.dentalarirang.com)