대한구강악안면임플란트학회

치료내용보고서

제출 연번호	1

술자 이름	홍길동	치과의원명		홍치과의원		전화번호		123-1234
이메일주소	gildong@nate.com					휴대폰 번호		011-123-1234
Chart No.	20351008		나이		56		성별	남

1. 치료 내용(환자에게 행한 증례의 종류를 서술하시오)

상악은 magnet을 이용한 overdenture이며 하악은 double crown을 이용한 implant -overdenture

2. 1차 수술에 관한 사항

1) 수술 일시:2005년 6월 28일

2) Fixture 종류

(수술 부위에 따라 사용한 fixture의 회사, fixture 명, 직경, 길이를 기입하시오)

수술부위	#43	회사	STRAUMANN	fixture 명	ITI	직경	4.1	길이(mm)	12
수술부위	#45	회사	STRAUMANN	fixture 명	ITI	직경	4.1	길이(mm)	12
수술부위	#33	회사	STRAUMANN	fixture 명	ITI	직경	4.1	길이(mm)	12
수술부위	#35	회사	STRAUMANN	fixture 명	ITI	직경	4.1	길이(mm)	12
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)

3) 골이식 재료:

OSTEON

4) 차단막 종류

BIOGIDE

5) 기타 특이한 술식:

없음

3. 2차 수술에 관한 사항 (2회법으로 시술한 경우)

1) 수술 일시:

2) 수술 방법:

4. 보철술식에 관한 사항

1) Abutment 연결 일시: 2006년 3월 18일

2) 최종 인상 일시: 2006년 4월 2일

3) Try-in 일시: 2006년 4월 26일

4) Delivery 일시: 2006년 5월 10일

5) 보철물의 유지 형태: 이중관 형태

6) 교합면 재료: 레진

7) 기타 특이사항:

5. 유지관리에 관한 사항

(정기검사에 관한 사항은 실시한 횟수 만큼 추가로 기술하시오)

◆ 정기검사 일시 및 특이사항:

2006년 5월 17일 : 교합 검사 시행했으며 특이 사항 없음.

제출 날짜:             2007년 3월 31일         제출자:  홍길동          ㊞ 또는 서명     대한구강악안면임플란트학회

치료내용보고서

제출 연번호	2

술자 이름	홍길동	치과의원명		홍치과의원		전화번호		123-1234
이메일주소	gildong@nate.com					휴대폰 번호		011-123-1234
Chart No.	20351000		나이		26		성별	여

1. 치료 내용(환자에게 행한 증례의 종류를 서술하시오)

상악 전치부 수복증례

2. 1차 수술에 관한 사항

1) 수술 일시:2005년 3월 15일

2) Fixture 종류

(수술 부위에 따라 사용한 fixture의 회사, fixture 명, 직경, 길이를 기입하시오)

수술부위	#21	회사	STRAUMANN	fixture 명	ITI	직경	4.5	길이(mm)	12
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)

3) 골이식 재료:

OSTEON

4) 차단막 종류:

BIOGIDE

5) 기타 특이한 술식:

없음

3. 2차 수술에 관한 사항 (2회법으로 시술한 경우)

1) 수술 일시:

2) 수술 방법:

4. 보철술식에 관한 사항

1) Abutment 연결 일시: 2006년 11월 1일

2) 최종 인상 일시: 2006년 11월 18일

3) Try-in 일시: 2006년 12월 7일

4) Delivery 일시: 2006년 12월 25일

5) 보철물의 유지 형태: screw type

6) 교합면 재료: porcelain

7) 기타 특이사항:

5. 유지관리에 관한 사항

(정기검사에 관한 사항은 실시한 횟수 만큼 추가로 기술하시오)

◆ 정기검사 일시 및 특이사항:

제출 날짜:             2007년 3월 31일         제출자:  홍길동          ㊞ 또는 서명

대한구강악안면임플란트학회

치료내용보고서

제출 연번호	3

술자 이름	홍길동	치과의원명		홍치과의원		전화번호		02-123-1234
이메일주소	hong2875@hanmail.net					휴대폰 번호		010-123-1234
Chart No.	20112222		나이		44		성별	F

1. 치료 내용(환자에게 행한 증례의 종류를 서술하시오)

상악 우측 구치부 부분 무치악 증례

2. 1차 수술에 관한 사항

1) 수술 일시: 2005.12.29

2) Fixture 종류

(수술 부위에 따라 사용한 fixture의 회사, fixture 명, 직경, 길이를 기입하시오)

수술부위	#15	회사	Nobelbiocare	fixture 명	Replace	직경	3.5	길이(mm)	10
수술부위	#16	회사	Nobelbiocare	fixture 명	Replace	직경	4.3	길이(mm)	10
수술부위	#17	회사	Nobelbiocare	fixture 명	Replace	직경	4.3	길이(mm)	10
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)

3) 골이식 재료: 없음

4) 차단막 종류: 없음

5) 기타 특이한 술식: 없음

3. 2차 수술에 관한 사항 (2회법으로 시술한 경우)

1) 수술 일시: 2006.04.21

2) 수술 방법: full thickness flap

4. 보철술식에 관한 사항

1) Abutment 연결 일시: 2006. 05.12

2) 최종 인상 일시: 2006. 05.12

3) Try-in 일시: 2006.05.25

4) Delivery 일시: 2006.06.08

5) 보철물의 유지 형태: 시멘트 유지형

6) 교합면 재료: porcelain

7) 기타 특이사항:

5. 유지관리에 관한 사항

(정기검사에 관한 사항은 실시한 횟수 만큼 추가로 기술하시오)

◆ 정기검사 일시 및 특이사항:

2006.08.03 : 정기 정검

제출 날짜: 2007년 3월 31일                     제출자: 홍길동   ㊞ 또는 서명

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제출 연번호	4

술자 이름	홍길동	치과의원명		홍치과의원		전화번호		02-123-1234
이메일주소	hong2875@hanmail.net					휴대폰 번호		010-123-1234
Chart No.	201120345		나이		61		성별	M

1. 치료 내용(환자에게 행한 증례의 종류를 서술하시오)

하악 좌측 구치부 부분 무치악 증례

2. 1차 수술에 관한 사항

1) 수술 일시: 2005.06.13

2) Fixture 종류

(수술 부위에 따라 사용한 fixture의 회사, fixture 명, 직경, 길이를 기입하시오)

수술부위	#36	회사	Straumann	fixture 명	ITI	직경	4.1	길이(mm)	8
수술부위	#37	회사	Straumann	fixture 명	ITI	직경	4.1	길이(mm)	10
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)

3) 골이식 재료: Bio-Oss

4) 차단막 종류:Bio-guide

5) 기타 특이한 술식: I-stage 수술

3. 2차 수술에 관한 사항 (2회법으로 시술한 경우)

1) 수술 일시:

2) 수술 방법:

4. 보철술식에 관한 사항

1) Abutment 연결 일시: 2005년 10월 26일

2) 최종 인상 일시: 2005년 10월 26일

3) Try-in 일시: 2005년 11월 23일

4) Delivery 일시: 2005년 12월 20일

5) 보철물의 유지 형태: 시멘트 유지형

6) 교합면 재료: 금속

7) 기타 특이사항:

5. 유지관리에 관한 사항

(정기검사에 관한 사항은 실시한 횟수 만큼 추가로 기술하시오)

◆ 정기검사 일시 및 특이사항:

제출 날짜: 2007년 3월 31일                     제출자: 홍길동   ㊞ 또는 서명

대한구강악안면임플란트학회

치료내용보고서

제출 연번호	5

술자 이름	홍길동	치과의원명		홍치과의원		전화번호		02-123-1234
이메일주소	hong2875@hanmail.net					휴대폰 번호		010-123-1234
Chart No.	201120345		나이		76		성별	M

1. 치료 내용(환자에게 행한 증례의 종류를 서술하시오)

하악 우측 구치부 부분 무치악 증례

2. 1차 수술에 관한 사항

1) 수술 일시: 2006.04.05

2) Fixture 종류

(수술 부위에 따라 사용한 fixture의 회사, fixture 명, 직경, 길이를 기입하시오)

수술부위	#44	회사	Straumann	fixture 명	ITI	직경	4.1	길이(mm)	10
수술부위	#46	회사	Straumann	fixture 명	ITI	직경	4.1	길이(mm)	10
수술부위	#47	회사	Straumann	fixture 명	ITI	직경	4.1	길이(mm)	10
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)

3) 골이식 재료: 없음

4) 차단막 종류: 없음

5) 기타 특이한 술식: I-stage 수술

3. 2차 수술에 관한 사항 (2회법으로 시술한 경우)

1) 수술 일시:

2) 수술 방법:

4. 보철술식에 관한 사항

1) Abutment 연결 일시: 2006년 6월 4일

2) 최종 인상 일시: 2006년 6월 4일

3) Try-in 일시: 2006년 6월 20일

4) Delivery 일시: 2006년 7월 4일

5) 보철물의 유지 형태: 시멘트 유지형

6) 교합면 재료: 금속

7) 기타 특이사항:

5. 유지관리에 관한 사항

(정기검사에 관한 사항은 실시한 횟수 만큼 추가로 기술하시오)

◆ 정기검사 일시 및 특이사항:

제출 날짜: 2007년 3월 31일                     제출자: 홍길동   ㊞ 또는 서명

대한구강악안면임플란트학회

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제출 연번호	6

술자 이름	홍길동	치과의원명		홍치과의원		전화번호		02-123-1234
이메일주소	hong2875@hanmail.net					휴대폰 번호		010-123-1234
Chart No.	20056629		나이		44		성별	M

1. 치료 내용(환자에게 행한 증례의 종류를 서술하시오)

상악 좌측 구치부 부분 무치악 증례

2. 1차 수술에 관한 사항

1) 수술 일시: 2005.11.10

2) Fixture 종류

(수술 부위에 따라 사용한 fixture의 회사, fixture 명, 직경, 길이를 기입하시오)

수술부위	#24	회사	Nobelbiocare	fixture 명	Replace	직경	3.5	길이(mm)	10
수술부위	#25	회사	Nobelbiocare	fixture 명	Replace	직경	4.3	길이(mm)	10
수술부위	#26	회사	Nobelbiocare	fixture 명	Replace	직경	4.3	길이(mm)	10
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)

3) 골이식 재료: Bio-Oss

4) 차단막 종류: Bio-guide

5) 기타 특이한 술식:

3. 2차 수술에 관한 사항 (2회법으로 시술한 경우)

1) 수술 일시:

2) 수술 방법: Full thickness flap

4. 보철술식에 관한 사항

1) Abutment 연결 일시: 2006년 10월 5일

2) 최종 인상 일시: 2006년 9월 15일

3) Try-in 일시: 2006년 10월 5일

4) Delivery 일시: 2006년 10월 27일

5) 보철물의 유지 형태: 나사 유지형

6) 교합면 재료: 금속

7) 기타 특이사항:

5. 유지관리에 관한 사항

(정기검사에 관한 사항은 실시한 횟수 만큼 추가로 기술하시오)

◆ 정기검사 일시 및 특이사항:

제출 날짜: 2007년 3월 31일                     제출자: 홍길동   ㊞ 또는 서명

대한구강악안면임플란트학회

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제출 연번호	7

술자 이름	홍길동	치과의원명		홍치과의원		전화번호		02-123-1234
이메일주소	hong2875@hanmail.net					휴대폰 번호		010-123-1234
Chart No.	200272142		나이		18		성별	F

1. 치료 내용(환자에게 행한 증례의 종류를 서술하시오)

상악 좌측 전치부 단일치 수복 등례

2. 1차 수술에 관한 사항

1) 수술 일시: 2005년 10월 7일

2) Fixture 종류

(수술 부위에 따라 사용한 fixture의 회사, fixture 명, 직경, 길이를 기입하시오)

수술부위	#22	회사	Nobelbiocare	fixture 명	Replace	직경	3.5	길이(mm)	10
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)

3) 골이식 재료: Bio-Oss

4) 차단막 종류: Bio-guide

5) 기타 특이한 술식:

3. 2차 수술에 관한 사항 (2회법으로 시술한 경우)

1) 수술 일시: 2005년 10월 7일

2) 수술 방법: Full thickness flap

4. 보철술식에 관한 사항

1) Abutment 연결 일시: 2005년 12월 27일

2) 최종 인상 일시: 2005년 11월 20일

3) Try-in 일시: 2005년 12월 27일

4) Delivery 일시: 2006년 1월 10일

5) 보철물의 유지 형태: 시멘트 유지형

6) 교합면 재료: 도재

7) 기타 특이사항:

5. 유지관리에 관한 사항

(정기검사에 관한 사항은 실시한 횟수 만큼 추가로 기술하시오)

◆ 정기검사 일시 및 특이사항:

제출 날짜: 2007년 3월 31일                     제출자: 홍길동   ㊞ 또는 서명

대한구강악안면임플란트학회

치료내용보고서

제출 연번호	8

술자 이름	홍길동	치과의원명		홍치과의원		전화번호		02-123-1234
이메일주소	hong2875@hanmail.net					휴대폰 번호		010-123-1234
Chart No.	20356387		나이		49		성별	F

1. 치료 내용(환자에게 행한 증례의 종류를 서술하시오)

상악 좌우측 구치부 수복 증례

2. 1차 수술에 관한 사항

1) 수술 일시: 2005년 7월 6일

2) Fixture 종류

(수술 부위에 따라 사용한 fixture의 회사, fixture 명, 직경, 길이를 기입하시오)

수술부위	#14	회사	Straumann	fixture 명	ITI	직경	4.1	길이(mm)	10
수술부위	#15	회사	Straumann	fixture 명	ITI	직경	4.1	길이(mm)	10
수술부위	#17	회사	Straumann	fixture 명	ITI	직경	4.1	길이(mm)	10
수술부위	#26	회사	Straumann	fixture 명	ITI	직경	4.1	길이(mm)	10
수술부위	#27	회사	Straumann	fixture 명	ITI	직경	4.1	길이(mm)	10
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)

3) 골이식 재료:

4) 차단막 종류:

5) 기타 특이한 술식: 1-stage 수술

3. 2차 수술에 관한 사항 (2회법으로 시술한 경우)

1) 수술 일시:

2) 수술 방법:

4. 보철술식에 관한 사항

1) Abutment 연결 일시: 2006년 2월 7일

2) 최종 인상 일시: 2006년 1월 3일

3) Try-in 일시: 2006년 1월 15일

4) Delivery 일시: 2006년 2월 7일

5) 보철물의 유지 형태: 시멘트 유지형

6) 교합면 재료: 도재

7) 기타 특이사항:

5. 유지관리에 관한 사항

(정기검사에 관한 사항은 실시한 횟수 만큼 추가로 기술하시오)

◆ 정기검사 일시 및 특이사항:

제출 날짜: 2007년 3월 31일                     제출자: 홍길동   ㊞ 또는 서명

대한구강악안면임플란트학회

치료내용보고서

제출 연번호	9

술자 이름	홍길동	치과의원명		홍치과의원		전화번호		02-123-1234
이메일주소	hong2875@hanmail.net					휴대폰 번호		010-123-1234
Chart No.	20372676		나이		43		성별	M

1. 치료 내용(환자에게 행한 증례의 종류를 서술하시오)

상악 우측 구치부 수복 증례

2. 1차 수술에 관한 사항

1) 수술 일시: 2006년 2월 13일

2) Fixture 종류

(수술 부위에 따라 사용한 fixture의 회사, fixture 명, 직경, 길이를 기입하시오)

수술부위	#17	회사	Straumann	fixture 명	ITI	직경	4.1	길이(mm)	10
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)

3) 골이식 재료: 없음

4) 차단막 종류: 없음

5) 기타 특이한 술식: 1-stage 수술

3. 2차 수술에 관한 사항 (2회법으로 시술한 경우)

1) 수술 일시:

2) 수술 방법:

4. 보철술식에 관한 사항

1) Abutment 연결 일시: 2006년 9월 26일

2) 최종 인상 일시: 2006년 8월 13일

3) Try-in 일시: 2006년 9월 1일

4) Delivery 일시: 2006년 9월 26일

5) 보철물의 유지 형태: 시멘트 유지형

6) 교합면 재료: 금속

7) 기타 특이사항:

5. 유지관리에 관한 사항

(정기검사에 관한 사항은 실시한 횟수 만큼 추가로 기술하시오)

◆ 정기검사 일시 및 특이사항:

* 2006년 10월 26일 시멘트 탈락 - recementation

제출 날짜: 2007년 3월 31일                     제출자: 홍길동   ㊞ 또는 서명

대한구강악안면임플란트학회

치료내용보고서

제출 연번호	10

술자 이름	홍길동	치과의원명		홍치과의원		전화번호		02-123-1234
이메일주소	hong2875@hanmail.net					휴대폰 번호		010-123-1234
Chart No.	20375212		나이		43		성별	F

1. 치료 내용(환자에게 행한 증례의 종류를 서술하시오)

하악 우측 구치부 수복 증례

2. 1차 수술에 관한 사항

1) 수술 일시: 2006년 4월 17일

2) Fixture 종류

(수술 부위에 따라 사용한 fixture의 회사, fixture 명, 직경, 길이를 기입하시오)

수술부위	#45	회사	Straumann	fixture 명	ITI	직경	4.1	길이(mm)	10
수술부위	#46	회사	Straumann	fixture 명	ITI	직경	4.1	길이(mm)	10
수술부위	#47	회사	Straumann	fixture 명	ITI	직경	4.1	길이(mm)	10
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)

3) 골이식 재료: 없음

4) 차단막 종류: 없음

5) 기타 특이한 술식: 1-stage 수술

3. 2차 수술에 관한 사항 (2회법으로 시술한 경우)

1) 수술 일시:

2) 수술 방법:

4. 보철술식에 관한 사항

1) Abutment 연결 일시: 2006년 12월 20일

2) 최종 인상 일시: 2006년 11월 15일

3) Try-in 일시: 2006년 12월 1일

4) Delivery 일시: 2006년 12월 20일

5) 보철물의 유지 형태: 시멘트 유지형

6) 교합면 재료: 금속

7) 기타 특이사항: #45는 단일치 수복, #46,#47은 splinting함

5. 유지관리에 관한 사항

(정기검사에 관한 사항은 실시한 횟수 만큼 추가로 기술하시오)

◆ 정기검사 일시 및 특이사항:

제출 날짜: 2007년 3월 31일                     제출자: 홍길동   ㊞ 또는 서명

대한구강악안면임플란트학회

치료내용보고서

제출 연번호	11

술자 이름	홍길동	치과의원명		홍치과의원		전화번호		02-123-1234
이메일주소	hong2875@hanmail.net					휴대폰 번호		010-123-1234
Chart No.	20356614		나이		62		성별	M

1. 치료 내용(환자에게 행한 증례의 종류를 서술하시오)

상악 우측 구치부 수복 증례

2. 1차 수술에 관한 사항

1) 수술 일시: 2005년 12월 27일

2) Fixture 종류

(수술 부위에 따라 사용한 fixture의 회사, fixture 명, 직경, 길이를 기입하시오)

수술부위	#14	회사	Dentium	fixture 명	Implantium	직경	4.1	길이(mm)	10
수술부위	#15	회사	Dentium	fixture 명	Implantium	직경	4.1	길이(mm)	10
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)

3) 골이식 재료: 없음

4) 차단막 종류: 없음

5) 기타 특이한 술식:

3. 2차 수술에 관한 사항 (2회법으로 시술한 경우)

1) 수술 일시: 2006년 8월 7일

2) 수술 방법: Full thickness flap

4. 보철술식에 관한 사항

1) Abutment 연결 일시: 2006년 10월 25일

2) 최종 인상 일시: 2006년 9월 15일

3) Try-in 일시: 2006년 10월 6일

4) Delivery 일시: 2006년 10월 25일

5) 보철물의 유지 형태: 시멘트 유지형

6) 교합면 재료: 금속

7) 기타 특이사항:

5. 유지관리에 관한 사항

(정기검사에 관한 사항은 실시한 횟수 만큼 추가로 기술하시오)

◆ 정기검사 일시 및 특이사항:

제출 날짜: 2007년 3월 31일                     제출자: 홍길동   ㊞ 또는 서명

대한구강악안면임플란트학회

치료내용보고서

제출 연번호	12

술자 이름	홍길동	치과의원명		홍치과의원		전화번호		02-123-1234
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Chart No.	20361721		나이		49		성별	F

1. 치료 내용(환자에게 행한 증례의 종류를 서술하시오)

상악 좌측 구치부 수복 증례

2. 1차 수술에 관한 사항

1) 수술 일시: 2006년 9월 5일

2) Fixture 종류

(수술 부위에 따라 사용한 fixture의 회사, fixture 명, 직경, 길이를 기입하시오)

수술부위	#26	회사	Straumann	fixture 명	ITI	직경	4.1	길이(mm)	10
수술부위	#27	회사	Straumann	fixture 명	ITI	직경	4.1	길이(mm)	10
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)

3) 골이식 재료: 없음

4) 차단막 종류: 없음

5) 기타 특이한 술식: 1-stage 수술

3. 2차 수술에 관한 사항 (2회법으로 시술한 경우)

1) 수술 일시:

2) 수술 방법:

4. 보철술식에 관한 사항

1) Abutment 연결 일시: 2006년 3월 31일

2) 최종 인상 일시: 2006년 2월 1일

3) Try-in 일시: 2006년 2월 15일

4) Delivery 일시: 2006년 3월 31일

5) 보철물의 유지 형태: 시멘트 유지형

6) 교합면 재료: 금속

7) 기타 특이사항:

5. 유지관리에 관한 사항

(정기검사에 관한 사항은 실시한 횟수 만큼 추가로 기술하시오)

◆ 정기검사 일시 및 특이사항:

제출 날짜: 2007년 3월 31일                     제출자: 홍길동   ㊞ 또는 서명

대한구강악안면임플란트학회

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제출 연번호	13

술자 이름	홍길동	치과의원명		홍치과의원		전화번호		02-123-1234
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Chart No.	20326167		나이		59		성별	M

1. 치료 내용(환자에게 행한 증례의 종류를 서술하시오)

상악 좌우측 구치부 수복 증례

2. 1차 수술에 관한 사항

1) 수술 일시: 2005년 10월 17일

2) Fixture 종류

(수술 부위에 따라 사용한 fixture의 회사, fixture 명, 직경, 길이를 기입하시오)

수술부위	#16	회사	Straumann	fixture 명	ITI	직경	4.1	길이(mm)	10
수술부위	#14	회사	Straumann	fixture 명	ITI	직경	4.1	길이(mm)	10
수술부위	#13	회사	Straumann	fixture 명	ITI	직경	3.3	길이(mm)	12
수술부위	#22	회사	Straumann	fixture 명	ITI	직경	3.3	길이(mm)	12
수술부위	#24	회사	Straumann	fixture 명	ITI	직경	4.1	길이(mm)	10
수술부위	#25	회사	Straumann	fixture 명	ITI	직경	4.1	길이(mm)	10
수술부위	#26	회사	Straumann	fixture 명	ITI	직경	4.1	길이(mm)	10
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)

3) 골이식 재료: 없음

4) 차단막 종류: 없음

5) 기타 특이한 술식: 1-stage 수술

3. 2차 수술에 관한 사항 (2회법으로 시술한 경우)

1) 수술 일시:

2) 수술 방법:

4. 보철술식에 관한 사항

1) Abutment 연결 일시: 2006년 3월 13일

2) 최종 인상 일시: 2006년 1월 20일

3) Try-in 일시: 2006년 2월 17일

4) Delivery 일시: 2006년 3월 13일

5) 보철물의 유지 형태: 시멘트 유지형

6) 교합면 재료: 금속

7) 기타 특이사항:

5. 유지관리에 관한 사항

(정기검사에 관한 사항은 실시한 횟수 만큼 추가로 기술하시오)

◆ 정기검사 일시 및 특이사항:

제출 날짜: 2007년 3월 31일                     제출자: 홍길동   ㊞ 또는 서명

대한구강악안면임플란트학회

치료내용보고서

제출 연번호	14

술자 이름	홍길동	치과의원명		홍치과의원		전화번호		02-123-1234
이메일주소	hong2875@hanmail.net					휴대폰 번호		010-123-1234
Chart No.	20323792		나이		19		성별	F

1. 치료 내용(환자에게 행한 증례의 종류를 서술하시오)

상악 좌우측 전치부 단일치 수복 증례

2. 1차 수술에 관한 사항

1) 수술 일시: 2006년 7월 12일

2) Fixture 종류

(수술 부위에 따라 사용한 fixture의 회사, fixture 명, 직경, 길이를 기입하시오)

수술부위	#12	회사	Nobelbiocare	fixture 명	Replace	직경	3.5	길이(mm)	12
수술부위	#22	회사	Nobelbiocare	fixture 명	Replace	직경	3.5	길이(mm)	12
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)

3) 골이식 재료: 없음

4) 차단막 종류: 없음

5) 기타 특이한 술식:

3. 2차 수술에 관한 사항 (2회법으로 시술한 경우)

1) 수술 일시:

2) 수술 방법:

4. 보철술식에 관한 사항

1) Abutment 연결 일시: 2006년 10월 11일

2) 최종 인상 일시: 2006년 9월 7일

3) Try-in 일시: 2006년 9월 27일

4) Delivery 일시: 2006년 10월 11일

5) 보철물의 유지 형태: 시멘트 유지형

6) 교합면 재료: 도재

7) 기타 특이사항:

5. 유지관리에 관한 사항

(정기검사에 관한 사항은 실시한 횟수 만큼 추가로 기술하시오)

◆ 정기검사 일시 및 특이사항:

제출 날짜: 2007년 3월 31일                     제출자: 홍길동   ㊞ 또는 서명

대한구강악안면임플란트학회

치료내용보고서

제출 연번호	15

술자 이름	홍길동	치과의원명		홍치과의원		전화번호		02-123-1234
이메일주소	hong2875@hanmail.net					휴대폰 번호		010-123-1234
Chart No.	20200767		나이		30		성별	M

1. 치료 내용(환자에게 행한 증례의 종류를 서술하시오)

하악 좌측 구치부 수복 증례

2. 1차 수술에 관한 사항

1) 수술 일시: 2006년 8월 18일

2) Fixture 종류

(수술 부위에 따라 사용한 fixture의 회사, fixture 명, 직경, 길이를 기입하시오)

수술부위	#47	회사	Straumann	fixture 명	ITI	직경	4.8	길이(mm)	8
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)
수술부위		회사		fixture 명		직경		길이(mm)

3) 골이식 재료: 없음

4) 차단막 종류: 없음

5) 기타 특이한 술식: 1-stage 수술

3. 2차 수술에 관한 사항 (2회법으로 시술한 경우)

1) 수술 일시:

2) 수술 방법:

4. 보철술식에 관한 사항

1) Abutment 연결 일시: 2006년 10월 27일

2) 최종 인상 일시: 2006년 9월 29일

3) Try-in 일시: 2006년 10월 15일

4) Delivery 일시: 2006년 10월 27일

5) 보철물의 유지 형태: 시멘트 유지형

6) 교합면 재료: 금속

7) 기타 특이사항:

5. 유지관리에 관한 사항

(정기검사에 관한 사항은 실시한 횟수 만큼 추가로 기술하시오)

◆ 정기검사 일시 및 특이사항:

제출 날짜: 2007년 3월 31일                     제출자: 홍길동   ㊞ 또는 서명