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보험 임플란트 관련 Q&A

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보험 임플란트 관련 Q&A

자주하시는 질문과 답을 모아놓았습니다.
보다 자세한 사항은 국민건강보험공단 홈페이지 (nhis.or.kr)에서 확인할 수 있고, 등록 관련은 건강보험공단 (1577-1000), 진료비 청구 관련은 건강보험심사평가원 (1644-2000)으로 전화하면 됩니다.
Q. 2018년 7월부터 치과 보험 임플란트 가격이 더 인하 된다는데?
A. 예. 맞습니다. 현재 만 65세 어르신 중에서 위턱(상악) 또는 아래턱(하악) 잇몸에 치아가 일부라도 남아있는 경우(부분무치악) 치과임플란트에 대해서 보험적용이 되고 있습니다. 특히, 올해 2018년 7월 1일부터는 본인부담률이 기존 50%에서 30%로 인하됩니다. 희귀난치성 질환자, 만성질환자 등은 기존 20%, 30% 였던 본인부담률이 각각 10%, 20% 로 인하됩니다. 의료급여 수급대상자는 본인부담룰이 기존 급여1종 20%, 급여2종 30%에서 각각 10%, 20%로 인하됩니다.
Q. 보험 적용 범위 및 개수가 달라진 것은 없는지요?
A. 기존과 비교해서 적용 범위와 개수가 달라진 것은 없습니다. 치과 임플란트 보험적용은 만 65세 어르신에서 상하악 구분없이 1인당 평생 2개까지만 가능하며 완전무치악의 경우는 적용 대상에서 제외됩니다. 완전무치악은 위턱(상악) 또는 아래턱(하악) 잇몸위로 올라온 치아가 하나도 없는 상태로, 치과임플란트가 아닌 보험완전틀니 대상이 됩니다. 그러나, 자연치아가 하나도 없지만 기존에 임플란트 보철물이 있는 경우에는 부분적으로 치아가 잔존하는 부분무치악으로 간주하여 보험 임플란트 적용 대상이 될 수 있습니다. 또한, 보험 임플란트를 치아로 간주할 수 있으므로 보험 부분틀니(클라스프 유지형)를 함께 적용할 수 있습니다.
Q. 그렇다면 보험 임플란트 비용은 어느정도 이며, 모든 치과에서 동일한가요?
A. 보험 임플란트 1개당 요양급여 총비용이 치과의원 기준 대략 120만원 (114-128만원) 이므로, 기존 50% 본인부담금 대략 60만원 (57-64만원) 이었던 것이 올해 2018년 7월 1일부터는 30%로 본인부담금이 인하되므로 대략 36만원 (34-38만원) 정도가 됩니다. 이는 병의원마다 식립재료의 비용이 다르므로 조금씩 차이가 있을 수 있습니다. 또한, 임플란트 식립을 위한 골이식 (뼈이식)과 추가로 연결되는 보철물 (가공치) 등 부가적인 시술 비용에 대해서는 건강보험이 적용되지 않습니다. 추가적인 비용이 발생할 수 있으므로, 진료 시작 전에 진료비를 확인해 보는 것이 좋습니다.
Q. 보험 임플란트 시술후, 점검 및 유지관리는 어떻게 되는지요?
A. 임플란트 보철 장착후 사후점검기간 (책임관리기간)은 3개월 이내입니다. 이 기간동안에는 기본 진찰료만 산정하게 되며, 이 기간중에 고정체가 빠져 임플란트가 실패할 경우에도 재시술을 받을 수 있습니다. 임플란트 보철 장착후 3개월을 초과하는 경우는 보험 임플란트의 책임관리기간이 완료된 것으로 봅니다. 그러나, 임플란트 주위 치주질환으로 처치 및 치주 치료를 시행한 경우에는 해당 급여항목으로 보험적용을 받을 수 있습니다. 단, 보철수복과 관련된 처치는 비급여이므로 환자와 치과의사가 서로 상의하여 적절한 비용을 부담하고 보철물을 수리하거나 재제작 할 수 있습니다.
Q. 보험 임플란트와 비보험 임플란트가 차이가 있나요?
A. 보험 임플란트는 치조골내에 금속나사 고정체(fixture)를 식립하고, 보철을 위해 별도의 지대주(abutment)를 연결하는 분리형 식립재료이어야 하며, 비귀금속 도재관 (PFM crown)을 이용하여 보철수복을 시행하는 경우만 인정받습니다. 따라서 일체형 식립재료로 시술하는 경우나, 보철수복 재료를 비귀금속도재관 이외의 다른 재료 (금, 지르코니아) 등을 이용하는 경우는 진단 및 치료계획과 수술과정을 포함한 전 과정에 대해서 보험 적용을 받을 수 없습니다. 또한 임플란트를 이용한 피개의치(일명, 오버덴쳐)도 비귀금속 도재관으로 수복하는 경우가 아니므로 보험 임플란트 적용을 받을 수 없습니다.
Q. 보험 임플란트는 어떤 과정으로 진행되고 진료비를 지불하나요?
A. 우선 임플란트 중복 급여를 방지하기 위해 치과 병, 의원의 등록절차가 선행되어야 합니다. 진료는 3단계로 진행되는데, 1단계는 진단 및 치료계획, 2단계는 고정체 식립, 3단계는 보철수복입니다. 진료비는 각 단계마다 지불합니다. 전체 본인부담금 내에서 1단계 10%, 2단계 43%, 3단계 47% 비율로 지불합니다.
치과를 정해서 진료를 시작하면 치료 중간에 치과를 바꿀 수 없으므로 치과 선택에 신중을 기해야 합니다. 만약 환자가 부득이한 개인사정으로 진료단계 중에 치료가 중단된다면, 이미 진행된 단계까지의 진료비를 지불해야 하고, 치과를 옮기게 되면 보험혜택을 받을 수 없습니다. 그러나 병의원의 폐업 등으로 진료 진행이 불가피한 경우에는 다른 병의원에서 진료를 받아 보험혜택을 받을 수 있습니다.
Q. [치과의사 전용] 보험 임플란트 식립 후 골유착 실패가 나타나는 경우, 재시술은 어떻게 해야 하는지요?
A. 골유착 실패는 치과의사의 의학적 판단 하에 불가피하게 시술을 중단하는 경우로서 평생인정 개수에 포함되지 않기 때문에 급여로 시술할 수 있는 개수를 보존받게 됩니다. 단, 골유착 실패가 언제 일어났느냐에 따라 보험 적용 상황이 달라집니다.

1) 보험 임플란트 골유착 실패가 고정체 식립술 후부터 보철 수복 완료 전에 일어난 경우 (2단계 이후 ~ 3단계 보험청구 이전)
: 동일 의료기관에서 먼저 시술중지 신청을 한 후 절차에 따라 재시술을 시행할 수 있습니다. 이때 보험 임플란트의 평생 인정 개수 삭감은 없습니다. 2단계 행위수가의 50%와 고정체 재료대 100%를 산정하여 이 비용의 30%를 환자 본인부담금으로 수령하고 1회에 한해 재시술 할 수 있습니다. 이때 실패한 고정체를 제거하는 행위는 별도로 산정되지 않습니다.

2) 보험 임플란트 보철수복 보험 청구 이후에 골유착 실패가 발생한 경우 (3단계 보험 청구 이후)
: 이때는 상황이 달라집니다. 우선 3단계 시술을 청구한 후 이므로 보험 임플란트 평생 인정 개수를 소진한 것으로 인정되어 시술중지 신청을 할 수 없습니다. 그리고 3단계 청구 후 유지관리기간내의 재시술은 소위 책임점검기간에 포함되는 행위로서 재시술 비용을 따로 청구할 수 없을 뿐만 아니라 재료대도 받을 수 없으며 진찰료만 받을 수 있습니다. 보험 적용이 되는 기간이기는 하지만 거의 무료로 다시 해드려야 하는 상황인 것입니다. 조금 불합리하다고 여길 수도 있겠지만, 3단계 표준행위분류에 ‘골유착 정도 검사’ 라는 항목이 있어 보철수복을 완료하기까지 골유착 실패를 사전에 알지 못한 것을 술자의 잘못으로 보고 있습니다. 따라서 보철 수복을 완료하기까지 충분한 평가기간을 거치며 3단계를 청구하는 시점을 좀 늦춰보는 것도 좋은 방법이 될 것입니다.

3) 유지관리기간인 3개월이 경과한 후 골유착 실패가 발생한 경우 (책임점검기간 이후)
: 유지관리기간이 지나면 보험 임플란트 치료행위는 종료된 것으로 보며, 이 기간이 경과한 후에 발생하는 것들은 시술과 무관하게 새롭게 발생하는 질환으로 보기 때문에 보험 치료의 절차상으로는 의료기관의 책임으로 볼 수 없겠지만, 이것은 원론적인 이야기일 뿐 환자와 상당한 분쟁의 가능성이 있습니다. 환자분들은 뭔가 치료가 잘못되었기 때문이라고 생각할 수 있기 때문입니다. 3개월 이후 어느 시점에 실패가 나타났는지가 관건이겠지만, 어떤 기준에 따라 의료기관의 책임 하에 무료로 재시술을 하든지 아니면 일부 비용을 비급여로 받고 재시술을 해드려야 하지 않을까 합니다. 공정거래위원회의 소비자 분쟁 해결기준에 따른 시술후 책임관리기간이 1년인 점을 참고하는 것도 좋을 것 같습니다.
Q. [치과의사 전용] 보험 임플란트 유지관리기간이 끝난 후, 보철물을 수정하거나 재제작하는 경우는 어떻게 되는지요?
A. 보철수복과 관련된 유지관리는 비급여이므로, 환자와 상의하여 적절한 비용을 받고 보철물을 수리하거나 재제작할 수 있습니다.